Заведующему МАДОУ
«Детский сад № 20 «Аленушка»
Вершининой Е.Н.
от _______________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
___________________________________
___________________________________
проживающего _________________________
______________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
Паспортные данные_______________________
_________________________________________
_________________________________________
(серия, номер, выдан кем, когда)
Заявление
Прошу выплачивать мне компенсацию части родительской платы за содержание
моего ребенка (Ф.И.О., возраст ребенка)
__________________________________________________________________
Ребенок зарегистрирован по адресу ________________________________
____________________________________________________(полный адрес)
Ребенок проживает по адресу ______________________________________
____________________________________________________(полный адрес)
Контактный телефон _______________________________________________
Способ перечисления компенсации:
1) перечисление в счет родительской платы за содержание ребенка в
образовательном учреждении ________________________
согласен (подпись заявителя)
2) перечисление на банковский счет в кредитной организации ________________
согласен (подпись заявителя)
Реквизиты счета в кредитной организации _________________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
Дата
Подпись заявителя
______________
___________________
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) сведения о доходах;
6) информация о выплаченных суммах компенсаций;
7) номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления
на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании моего заявления.
"___" _________20__ г.
_________/__________________/
(подпись)
